紹介予約

当院ではファックスによる紹介患者様の受診予約受付を行っております。「受診予約票・診療情報提供書」にご記入いただき、地域医療連携課へFAXしてください。
※各医療機関の診療情報提供書の様式でも構いません

• 受診予約申込書（PDF）ダウンロード(PDF 108KB)

• 受診予約申込書（Excel）ダウンロード(Excel 49KB)

※受診予約の受付は、紹介元医療機関から直接お申込みを頂いた場合に限ります。
患者様御本人からのお申込みはできませんので、かかりつけ医に御相談ください。

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